Reclamações nos seguros são muito inferiores à perceção dos clientes
As recomendações do Provedor do Cliente não são vinculativas, mas esta é uma figura que é tudo menos decorativa. Mário Oliveira afirma que provedor e seguradoras funcionam num ambiente de grande colaboração e historicamente a esmagadora maioria das suas recomendações foram aceites. Há regras para que os Clientes possam reclamar junto do provedor e, a primeira, é que o façam primeiro junto da companhia. A experiência diz ainda que embora existam muitas interpelações ao provedor, não há muitas reclamações que exijam, de facto, a apreciação por parte do provedor. E isto acontece porque as reclamações nem sempre se enquadram nos critérios que a lei define que devem ter para serem elegíveis para apreciação pelo provedor. Em momento algum pode o provedor substituir-se às seguradoras na resolução dos problemas dos seus clientes.
Como deve ser entendido o papel de provedor de seguro?
A área dos seguros é, tradicionalmente, de alguma conflitualidade. Mas, quando vamos à estatística, (verifica-se que) essa conflitualidade é mais aparente do que real. Interessa ter em conta dois fatores: o primeiro é que os seguros lidam com áreas muitíssimo relevantes da vida das pessoas e que são os seus bens patrimoniais mais importantes: a sua saúde e a sua vida, e, objetivamente, o número de reclamações que as seguradoras têm, estão, habitualmente, ligados à regularização de sinistros.
Acontece que face ao número de clientes que as seguradoras têm, embora não tenha dados concretos, a minha perceção é de que, hoje em dia, os seguros não são, nem de perto, nem de longe, uma atividade com um índice de reclamações acima daquilo que seria razoável. Atualmente, temos muitas atividades com níveis de reclamação superiores, caso de tudo o que é comunicações (televisão por cabo ou operadoras de telemóveis. A realidade é que, ao nível dos seguros, tem havido, ao longo dos tempos, uma preocupação crescente de dar aos segurados/clientes um conjunto de garantias acrescidas e relacionadas com a sua satisfação. Também nesse sentido, aparece a figura do provedor.
E o que é o provedor?
É uma figura que, neste momento, de acordo com a lei, é obrigatória para as seguradoras. Ou seja, em determinado momento, foi consagrada na lei a obrigatoriedade de as empresas de seguros terem um provedor do cliente e que é, nada mais, nada menos, do que alguém isento e independente em relação à seguradora. A figura pode funcionar como instância de recurso nos casos em duas situações: quando os clientes formulam reclamações às seguradoras e não têm resposta em tempo útil, isto é, 20 dias para casos normais e 30 dias para casos de especial complexidade (aí, o provedor, nos termos da lei, pode fazer a apreciação das reclamações se elas lhe forem, obviamente, enviadas); ou quando, não obstante a seguradora ter respondido, a resposta não é do agrado do cliente, ou seja, quando o cliente não concorda com a resposta que a seguradora lhe deu.
Nestas circunstâncias, o que se pretende é que haja, lá está, uma entidade individual que possa apreciar a reclamação e possa, numa lógica de completa isenção e independência, pronunciar-se em dois sentidos: um deles, ratificando a posição da seguradora em função da análise que fez ou recomendando à seguradora que reverta as decisões que tomou e tome novas decisões favoráveis aos clientes.
Mas nada vincula a seguradora?
Exatamente. Embora as seguradoras deem, naturalmente, importância à figura do provedor do Cliente, o seu estatuto e a própria legislação que lhe diz respeito estabelece que o provedor tem funções que passam pela análise de reclamações, pela formulação de de recomendações às seguradoras mas que a palavra final é sempre da seguradora.
A minha experiência individual diz que as seguradoras têm sempre um particular cuidado e respeito pelas decisões do provedor. Portanto, o provedor é tudo menos uma figura decorativa que tem intervenção num processo. O provedor é, de facto, alguém a quem as seguradoras dão todos os elementos necessários para analisar a situação e cuja função maior é proteger os interesses dos Clientes.
Como funcionam as seguradoras vs o provedor?
Funcionam num ambiente de grande colaboração (pelo menos aquelas de que sou provedor) e, em muitas circunstâncias, quando analiso as reclamações, verifico que preciso de elementos adicionais e as seguradoras têm uma atitude muitíssimo cooperante. Vamos imaginar, por exemplo, um seguro de vida (onde se está a falar de um valor altamente relevante que é o da vida), as seguradoras têm, por norma, um cuidado muito grande na apreciação das situações em concreto e, em momento nenhum, notei qualquer falta de cooperação quer no fornecimento de elementos necessários para avaliar as reclamações, quer até na cooperação de dia-a-dia. Nunca uma pergunta que fiz ficou sem resposta.
As seguradoras funcionam apenas com um provedor?
O que diz a lei é que um provedor não pode ser provedor de mais do que uma seguradora, exceto numa situação em que haja, entre seguradoras, uma relação de controlo ou de domínio.
O que encaixa na Ocidental e Médis…
Exato. Um determinado grupo de seguradoras onde haja uma relação de domínio podem ter o mesmo provedor de Cliente. Se assim não for, as seguradoras não podem ter o mesmo provedor de Clientex. Foi, aliás, isso que se passou até31 de dezembro de 2015 em que havia uma entidade coletiva que assegurava as funções de provedoria de 80% das seguradoras do mercado.
E como pode um provedor analisar dezenas ou centenas de reclamações?
No início da relação com o provedor, obviamente as seguradoras e o provedor têm de estabelecer um circuito de funcionamento. No meu caso, o primeiro passo foi disponibilizarem-me uma ferramenta online que me permite ver as reclamações que me aparecem em tempo real, tenho uma fila de trabalho, todos os documentos são digitalizados e carregados nessa aplicação. Não há qualquer transferência de papel entre mim e a seguradora sendo também que, como disse no início, há diversas reclamações que são feitas ao provedor e que, logo numa primeira análise, se percebe que não são elegíveis para serem tratadas pelo provedor. Isto em circunstâncias em que o cliente está a reclamar junto do provedor mas nunca reclamou junto da companhia. Se o provedor funciona como uma entidade de recurso em caso de divergência, não faz nenhum sentido o provedor analisar uma reclamação que o cliente ainda não apresentou à seguradora.
A experiência que temos é que, embora haja muitas interpelações ao provedor, não há muitas reclamações que exijam uma apreciação por parte do provedor.
Porquê?
Porque não se enquadram naqueles que são os critérios que a lei define como reclamações elegíveis para serem apreciadas pelo provedor.
Se tiver de estabelecer uma percentagem, qual o nível das suas recomendações que foram aceites pela seguradora?
Até ao momento, todas. E a tendência é, claramente, a grande maioria das recomendações serem aceites. Há, aliás, uma particularidade que é, em todas as recomendações, a minha apreciação é feita e enviada ao cliente e à seguradora, sendo que eu depois dou o feedback ao cliente da aceitação ou não aceitação das recomendações que fiz à seguradora. O que se pretende aqui é que o circuito seja fechado. Pretende-se que, quando eu faça uma apreciação ou recomendação, a seguradora se pronuncie sobre ela e o cliente tenha conhecimento da posição da seguradora.
Imaginemos um caso em concreto em que faço uma recomendação à seguradora, a seguradora aceita essa recomendação e, então, comunico ao cliente que a recomendação que fiz, e que ele conhece, que consta da apreciação que lhe enviei, foi aceite pela seguradora. Obviamente que há recomendações que têm que ver com procedimentos que são imediatamente aplicáveis e podem ser implementados logo, mas há outros que exigem algum tempo para que sejam implementados.
Por exemplo, alterações de natureza informática em que, de repente, há uma recomendação em que digo que é importante que se crie uma determinada carta com um determinado teor para um determinado tipo de situações, naturalmente que a criação dessa carta demora algum tempo, embora tudo isso seja monitorizado por mim. No final do ano, o provedor produz um relatório anual onde compila toda a informação relacionada com a sua atividade nesse ano onde constam indicadores estatísticos como o número de reclamações, a origem, o tipo de reclamação, a natureza do assunto, o tipo de cliente, mas onde também se dá uma especial relevância ao tipo recomendações de feitas pelo provedor e à aceitação, ou não, desse tipo de recomendações.
É óbvio que não posso, nem devo, nem quero entrar em casos concretos porque uma das principais obrigações do provedor é a confidencialidade – tudo o que é analisado pelo provedor é perfeitamente confidencial e deve haver o maior cuidado – mas as recomendações são sempre feitas em função das reclamações em concreto. Por norma, o provedor analisa e termina a sua apreciação dizendo: “Face a este caso concreto, a minha recomendação é que se faça isto”. E, obviamente, em todas as recomendações têm uma dupla perspetiva: uma profilática (“vamos tentar evitar que determinado tipo de coisas aconteçam.”) e outra terapêutica (“vamos corrigir aquilo que não está bem e tem de ser melhorado.”). A experiência diz-me que o papel do provedor é muitíssimo relevante e apreciado pelos clientes, que têm a perceção clara de que o provedor é isento, independente e existe para lhes dar uma garantia de qualidade acrescida na sua relação com a seguradora.
Quando há processos que podem envolver várias seguradoras, há contactos entre os vários provedores para resolver?
Uma das obrigações do provedor é realizar todas as operações necessárias e recolher todos os elementos necessários para poder apreciar as reclamações. Entenda-se, no entanto, uma coisa: em momento nenhum o provedor pode substituir-se às seguradoras na resolução dos problemas dos seus clientes. Portanto, o caso de que me fala constitui uma situação abaixo da competência do provedor. Se, em determinado momento, o cliente tem uma reclamação que envolve mais de uma seguradora, têm de ser as áreas das várias seguradoras a pôr-se de acordo em relação àquela situação em concreto. Não é absurdo que um dia possa receber uma reclamação que implique que eu fale com o provedor de outra seguradora, mas isso é muito pouco provável porque são as áreas operacionais das companhias que comunicam com as outras seguradoras. Aliás, como sabemos, há, tradicionalmente, um caso – que é o do seguro automóvel – onde, por norma, há sempre mais do que uma seguradora envolvida. Mas aí, a relação entre as seguradoras não tem que ver com os provedores. Eventualmente, a relação com o provedor tem que ver com a insatisfação do cliente em relação à regularização daquele sinistro em concreto. Na minha experiência, nunca tive de estabelecer nenhum tipo de comunicação com nenhum outro provedor.
É possível que o provedor do cliente acabe por recomendar ao cliente o litígio ou de um tribunal arbitral?
A intervenção do provedor não reduz e não diminui nenhuma garantia ao cliente. Isto significa que o cliente, objetivamente, mesmo que recorra ao provedor, continua a ter, à sua disposição, todos os meios legais para reagir em relação àquele caso em concreto. Ou seja, pode ir para tribunal ou para o tribunal arbitral, pode fazer o que quer que seja. No caso específico do provedor, este tem como função apoiar o cliente na relação com a companhia mas não tem como função dar obrigatoriamente razão ao cliente.
O que me está a dizer é “Imaginemos uma situação em que o provedor efetivamente avalia a reclamação de uma determinada forma e esta é contrária à opinião da companhia e, então, o provedor recomenda ao cliente que recorra a outro tipo de instâncias”. Nunca me aconteceu isso porque, com efeito, nunca, em nenhum caso que tive, fiz, à companhia, recomendações que esta não tivesse aceitado sendo que, em circunstâncias em que eu entendo que a companhia tem razão, naturalmente nunca iria recomendar nada contra a companhia. Aliás, posso dizer-lhe que, na esmagadora maioria das reclamações, a companhia tem efetivamente razão face à lei e à análise objetiva dos factos. Obviamente que o cliente sabe, e isso está até no estatuto do provedor, que em qualquer circunstância, independentemente de qualquer resposta que lhe seja dada pelo provedor, pode recorrer aos tribunais e a qualquer mecanismo de resolução de litígios, nomeadamente o tribunal arbitral.
É da opinião de que o provedor do cliente está a contribuir para que a imagem das seguradoras seja mais positiva no mercado e junto dos clientes? Porque, segundo os estudos de mercado, a imagem global das seguradoras junto dos clientes é negativa. Esta figura pode contribuir para inverter essa situação?
Como lhe dizia, nunca vi nenhum estudo de mercado credível que me dissesse que a imagem das seguradoras é negativa. Mais: muitas seguradoras têm o especial cuidado de inquirir com frequência os seus clientes. Existem dois padrões de avaliação: um deles é o chamado nível de recompra, que é habitualmente a resposta àquela pergunta: “Se tiver de adquirir novos seguros, adquiri-los-á nesta seguradora?”; e o nível de recomendação que é a resposta à pergunta: “Recomendaria a seguradora a um amigo?”. A realidade é que, na esmagadora maioria dos casos, os índices, quer de recomendação, quer de recompra, quer de satisfação, são muito elevados.
Há, de facto, uma questão (que, quanto a mim, não tem que ver com a imagem da seguradora em termos específicos) que é o mediatismo de alguns processos em que a seguradora intervém. Esse mediatismo leva a que uma notícia num jornal de que houve um determinado incêndio e que a seguradora não paga tenha um mediatismo enorme. Só que, por norma, não há uma explicação consistente do motivo pelo qual a seguradora não paga. E um dos motivos pelos quais as seguradoras declinam responsabilidades é exatamente porque, no momento da subscrição dos riscos, se ocultam factos relevantes que não deveriam ser ocultados. Por exemplo: quando vai subscrever um seguro de vida, tem de preencher um questionário médico. Esse questionário médico tem um conjunto de perguntas. O contrato de seguro baseia-se na boa-fé. Como tal, se, a esse questionário, a resposta a todas as perguntas (que são perguntas como “Alguma vez esteve internado?”, “Já foi submetido a alguma intervenção cirúrgica?”, “Toma medicação frequente?”), for “não”, a seguradora entende que não tem deve requerer elementos adicionais relativamente à saúde da pessoa. Mas imaginemos que, passados 3 ou 4 anos, a pessoa acaba por falecer. É óbvio que a seguradora pede informação relativamente ao motivo do óbito e, ao saber que o cliente já tinha sido operado, padecia de patologias graves e as ocultou, se apercebe de que, ao contratá-lo, incorreu num vício de vontade. A seguradora incorreu num erro ao contratar naquelas condições. E porquê? Porque o cliente, voluntariamente, mentiu. E, como sabe, existe mentira por ação e mentira por omissão. Neste momento, as seguradoras têm gabinetes de fraude, que são gabinetes específicos para a análise da fraude, e é muito frequente entender-se ou pensar-se que as seguradoras são fáceis de enganar, pelo que as seguradoras têm, ao longo do tempo, vindo a munir-se de um conjunto de elementos que lhes permite fazer uma análise objetiva de um caso concreto. Isso leva a que, atualmente, a atividade da seguradora seja muitíssimo mais “científica” na gestão dos sinistros. Isto porque, neste momento, as peritagens são feitas com fotografias, remotamente, com determinado tipo de fatores concretamente dissuasores. Uma coisa é verdade: não se pode entender que é reprovável enganar um idoso mas não é reprovável enganar uma seguradora porque o que está na origem é exatamente a mesma coisa. A seguradora presta um serviço público e é quem, de facto, resolve tragédias. Desde a mais pequena (como, por exemplo, batermos com o nosso carro) até à maior (que é, de repente, haver um terramoto e ficarmos todos sem casa). Temos, porém, de perceber que, do lado da seguradora, está alguém que quer contratar tendo plena consciência e conhecimento de todos os riscos que vai contratar. Se eu oculto elementos fundamentais para a análise de risco à seguradora, que hoje já tem um conjunto de mecanismos muito céleres e objetivos para avaliar as situações em que houve fraude e foi enganada, tenho de estar preparado para, na volta do correio, receber a carta que não se espera.
Mas a realidade é que, a grande maioria das vezes, apesar de haver muita insistência na reversão das decisões das seguradoras, são muito poucos os casos em que os clientes avançam para tribunal porque têm, em muitas circunstâncias, a perceção clara de que as seguradoras não assumem certas posições de ânimo leve.
Que recursos existem para evitar e/ou detetar fraudes?
Hoje em dias, as seguradoras dispõem de toda uma série de recursos (peritagem, gabinetes clínicos, conselhos médicos) que permite que os clientes tenham uma perceção clara de que, decisões que lhes sejam desfavoráveis, não foram tomadas de ânimo leve e de que houve, claramente, um cuidado em analisar o caso concreto. Porque a seguradora tem a perceção de que é muito grave dizer a um cliente que não se lhe paga uma operação quando ele tinha uma apólice de um seguro de saúde, que não se entrega um determinado capital quando ele tem um acidente e tem um nível de invalidez permanente, que não se paga ao banco um empréstimo quando o titular de um empréstimo morre e, portanto, quando há um seguro de vida associado a um crédito à habitação. Essas decisões não são fáceis para as seguradoras mas estas têm de reagir de forma muito enérgica contra a fraude.
Conte-nos uma história de uma recomendação favorável a um cliente e que seja uma recomendação que seja habitual entre os clientes das seguradoras.
Posso dar-lhe vários exemplos. Como sabe, hoje em dia, as seguradoras têm muitas linhas de atendimento telefónico e, com alguma frequência, a reclamação resulta do facto de um cliente alegar (não interessa se com ou sem razão) que lhe foi transmitida uma informação por via telefónica.
Uma das recomendações que eu fiz foi no sentido de, cada vez que isso acontece, a primeira coisa que a seguradora deve fazer é facultar o registo telefónico ao cliente. Ou seja, se o cliente diz que, no momento em que ligou para a linha de apoio ao cliente, lhe disseram algo e a seguradora tem o registo telefónico que evidencia uma determinada realidade, então faz todo o sentido que seja feita uma transcrição integral do registo telefónico e esta seja fornecida ao cliente, pois a verdade está naquele registo telefónico. Esse é um dos casos. Não quero estar a entrar em casos muito específicos que não sejam percetíveis em termos gerais.
Há ainda clientes que se queixam relativamente a processos de venda nos balcões do banco alegando, por vezes, que o que foi transmitido nos balcões do banco foi incorreto ou não corresponde ao que deveria ter sido transmitido. Dado o número de reclamações que existem, uma das recomendações que fiz foi no sentido de, sempre que a seguradora percebe que há um conjunto de informações que devem ser clarificadas nos pontos de venda (isto é, no banco), deve haver uma interação muito clara no sentido de, atuando por antecipação e numa lógica de argumentário de venda, alertar claramente os colaboradores do banco para a necessidade de se referirem em concreto a determinados aspetos de um determinado tipo de seguro. Dou-lhe um exemplo: é fundamental que os colaboradores do banco saibam quais são as características dos produtos e se, em determinado momento, pela análise de reclamações, se verifica que existe alguma perceção errada ou incorreta em relação a um determinado produto, esse esclarecimento deve ser feito de forma imediata e generalizada a todos os colaboradores do banco. Até porque, hoje em dia, existem mecanismos de relacionamento online com todo o banco – existem portais, pelo que bastará esclarecer isso no portal de seguros a que os colaboradores do banco têm acesso. De alguma forma, isto é atuar por antecipação.
Como sabe, as seguradoras lançam produtos com alguma frequência que, por vezes, não sendo, na sua essência, muito distintos, são-no em termos de imagem e de designação comercial e percebe-se, pelas reclamações, que há semprepontos que têm de ser mais bem explicados. No caso concreto, em que os seguros são vendidos pelo banco, é fundamental que haja essa boa relação com o banco e é fundamental que o provedor, quando se apercebe de que existe algum tipo de entropia nessa relação, tente resolvê-la de imediato, através de recomendações às Seguradoras.
Mário Oliveira, provedor do Cliente das Seguradoras Ocidental Seguros, Ocidental Vida e Médis
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